Pendaftaran Vaksinasi Gotong Royong Jakarta

Silakan isi data pribadi untuk keperluan reservasi Homecare ya!

PCR
1 - 2 = 450.000
3 -5 = 375.000
6 - 10 = 325.000
>10 = 275.000

Antigen Reguler
99 Ribu (min.10 orang)

Rapid Antibodi
90 Ribu (min. 10 orang)

Isothermal Molecular
900 Ribu (min. 5 orang)

Nama / Name

Nomor Whastapp / Whastapp Number

Alamat / Address

Tanggal Kunjungan / Date of Visit

Reservasi Maximal H-1

Jam Kunjungan / Time of Visit

Pilih Pemeriksaan

Mengetahui SpeedLab Dari?

#	Nama	NIK	Tempat/Tanggal Lahir	Jenis Kelamin	Domisili	Paket Periksa

SpeedLab Indonesia

Temporarily down for maintenance
We’ll be back soon!
Sorry for the inconvenience but we’re performing some maintenance at the moment. we’ll be back online shortly!

-- SpeedLab Team

Nama / Name

Nomor KTP/NIK/PASSPORT / Identity Number

Nomor Whastapp / Whastapp Number

Pria / Male

Wanita / Female

Tempat Lahir / Birth Place

Tanggal Lahir / Birth Date

Alamat / Address

Kewarganegaraan / Nationality

INFORMASI KLINIS
Demam		Pilek
Ya	Tidak	Ya	Tidak
Sesak Napas		Sakit Tenggorokan
Ya	Tidak	Ya	Tidak
Mual/Muntah		Nyeri Otot
Ya	Tidak	Ya	Tidak
Batuk		Diare
Ya	Tidak	Ya	Tidak
Sakit Kepala		Nyeri Abdomen
Ya	Tidak	Ya	Tidak

RIWAYAT KONTAK
Riwayat kontak dengan pasien COVID19dalam 2 minggu terkahir
Ya	Tidak
Riwayat perjalanan ke luar negeri
Ya	Tidak
Riwayat menderita COVID19
Ya	Tidak